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黄果树瀑苑小区“10▪31”事故调查报告

发布时间:2022-01-12 19:29:03 浏览量:0次 打印 关闭 【字体: 视力保护色:
索 引 号: 000014349/2022-91994 信息分类: 灾害事故救援
发布机构: 生成日期: 2022-01-12
文  号: 是否有效:
名  称: 黄果树瀑苑小区“10▪31”事故调查报告


2021年10月31日16点30分左右,在黄果树镇瀑苑小区装修工地发生1起墙体坍塌事故,造成1人死亡。

事故发生后,黄果树旅游区管委会高度重视,及时调度黄果树旅游区安全生产监督管理局、安顺市公安局黄果树旅游区分局、黄果树镇人民政府等部门组成工作专班,积极组织事故受害者家属、事故发生单位开展先期处置、善后协调等事宜。

11月1日,黄果树旅游区管委会依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,成立了由黄果树旅游区安全生产监督管理局牵头、安顺市公安局黄果树旅游区分局、黄果树镇人民政府、黄果树旅游区规划建设管理局、黄果树旅游区工委政治部(工会)等部门参加的“10·31”事故联合调查组,依法对10月31日发生在黄果树镇瀑苑小区装修工地上的事故开展调查。

事故调查组坚持“四不放过”、科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、查阅资料、调查取证、询问有关当事人、图片分析、现场模拟等方式,查明了事故发生经过、原因,认定了事故性质和责任,对有关单位和人员的责任提出了处理意见,提出了事故防范和整改的措施建议。

一、事故有关单位情况

(一)安顺智竣达建筑装饰工程有限公司(以下简称智竣达公司)基本情况

智竣达公司于2019年4月29日注册成立,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),注册资本:壹佰万元整。法定代表人:邹智。该公司实际控制人:邹智,最终受益股份50%,股东:邹竣,最终受益股份30%,股东:邹小达,最终受益股份20%。企业统一社会信用代表:91520424MA6HNDX55G。公司住所:贵州省安顺市关岭布依族苗族自治县龙潭街道国际商贸城19栋124、125号。经营范围:承接建筑、室内外装饰、市政、园林绿化、道路、土石方、土木、水利、钢结构、水电气、安防工程;机电设备安装、劳务分包、保洁服务;办公用品、家电、卫浴、建材、五金销售。

(二)装修人张贵芹(赵贲)基本情况

1.房屋转让情况。 装修人张贵芹(女,汉族,身份证号:110102****2749,住址:北京市朝阳区酒仙桥一街坊10楼5单元72号)之子赵贲于2016年9月6日与佘宏、杨琴签订购房合同,将佘宏、杨琴共同共有的位于贵州省安顺市黄果树瀑苑小区8号楼6单元,建筑面积260平方米房屋出售给赵贲(该房屋占用范围内的土地使用权及其相关权益随该房屋一并转让)。

2.房屋基本情况。该房屋位于瀑苑小区第8栋6单元负1跃2层1号房,建筑层数2层,属混砖结构,层高为3.2米,坐北朝南,有1个阳台,合同约定建筑面积为260平方米,套内建筑面积252平方米。该房屋建设用地使用权批准文件为黄管委〔2007〕16号,合同编号为黄国让〔合〕字〔2007〕第2号。建设工程规划许可证号为2019-09,建筑工程施工许可证号为522501200906240101,建筑工程施工合同约定开工日期为2009年6月24日,建筑工程施工合同约定竣工日期为2011年8月31日。该房屋建设项目于2012年12月26日在安顺市建筑工程质量监督管理站监督下完成竣工验收,认定工程施工质量符合设计验收规范要求,工程质量合格。

(三)装修合同情况

2021年8月1日,装修人张贵芹(甲方)与安顺智竣达建筑装饰工程有限公司法定代表人邹智(乙方)就装修瀑苑小区第8栋6单元负1跃2层1号房,签订了“瀑苑小区住宅装修工程施工合同”。约定装修金额为人民币陆拾贰万捌仟元整(¥628,000.00),施工时间从开工之日起,共150天。甲方于2021年8月1日向乙方支付“黄果树瀑苑小区张贵芹装修款”人民币捌仟肆佰元整(¥8,400.00),2021年8月30日,甲方向乙方支付“黄果树瀑苑小区张贵芹装修进度款”人民币壹拾捌万元整(¥180,000.00)。

(四)企业资质情况

智竣达公司于2019年4月29日注册成立,持有属地市场监管部门(关岭布依族苗族自治县市场监督管理局)颁发的《营业执照》。经与属地建设行业主管部门(关岭布依族苗族自治县住房和城乡建设局)核实,智竣达公司在贵州政务服务审批服务系统中无相关建筑业企业资质审批记录(关住建函〔2021〕123号文件)。

二、事故有关情况

(一)伤亡人员基本情况

死者陈某某,女,黎族,身份证号:5225281968****1246,现年53岁,家住关岭布依族苗族自治县岗乌镇。

(二)事故发生前有关情况

黄果树瀑苑小区第8栋6单元负1跃2层1号房住宅装修工程(以下简称:“瀑苑小区住宅装修工程”)大约于2021年8月30日动工,因业主方(装修人张贵芹)认为房屋格局设计不合理,与智竣达公司沟通后决定改设计,对前期已建好的隔断墙体全部拆除。10月30日,智竣达公司法人邹智的父亲邹书桥(瀑苑小区住宅装修工程10月31日当天实际负责人和现场管理人)电话请刘忠户于10月31日到瀑苑小区住宅装修工程工地上拆墙。10月31日早上9点左右,邹书桥到关岭高灯脚口头聘请陈昌春、勾永琼、陈某某(死者)3名临时工人到瀑苑小区住宅装修工程工地上砍砖(铲除水泥标砖上的灰砂)。10月31日早上,邹书桥用私人轿车(贵GK3076)将刘忠户、陈昌春、勾永琼、陈某某4人送到瀑苑小区住宅装修工程工地上,交代好每名工人的工作任务,停留不到1个小时后就离开装修工地。

(三)事故发生装修工地基本情况

事故发生于瀑苑小区住宅装修工程工地二楼。房屋内除倒塌的墙体和砖块外,无其他建筑材料,房屋内干燥无潮湿现象,无临时电源搭接情况。二楼装修共设置3个房间,1个卫生间。房屋布局呈南北走向,其中2个房间位于南面(靠窗),东侧房间长3.1米,宽2.6米,西侧房间长3.1米,宽2.6米;1个房间位于二楼北面,长3.47米,宽2.73米,二楼北面房间西侧是二楼上至三楼的台阶。南北房间之间(靠近台阶一侧)设置1个卫生间,具体尺寸为:长1.58米,宽1.54米,卫生间墙高3.48米。卫生间南面靠西一侧设置门洞,高2.07米,宽1.0米。按照业主方的要求,上述房屋格局的隔断墙面均需拆除重建。现场勘察,已建各面墙体独立堆砌构建,墙体之间没有采取有效连接。在拆除卫生间墙面之前,工人刘忠户已将位于南面东侧房间的隔断墙拆除。智竣达公司邹书桥临时聘请的工人陈某某(死者)在卫生间墙面垮塌前,已位于二楼南面东侧房间的西南角作业(清除砖块上的灰沙)。

三、事故发生经过、救援处置等情况

(一)事故经过

2021年10月31日16时30分左右,刘忠户在拆除瀑苑小区住宅装修工程工地二楼的卫生间时,先用大锤从卫生间门洞上方位置砸墙,横向移动拆除门洞上方高约0.4米,宽约1.45米的墙体,然后再从上至下拆除门洞一侧剩余墙面。拆除该墙面后,刘忠户从与门洞齐高的位置转角处砸卫生间东侧的墙体,从上往下拆墙。大约16时33分,当拆至靠近南侧墙体约有4块砖(约1米)位置时,门洞上方悬空墙体连同未拆除的卫生间东侧墙体整体突然向房间南面倒塌,倒塌墙体砖块将正在施工作业的陈某某砸中,导致陈某某腰部、腹股部和左小腿受伤。

(二)事故救援情况

事故发生后,智俊达公司当天总负责人和现场管理人员邹书桥未在现场。刘忠户通过微信语音电话向邹书桥报告瀑苑小区住宅装修工程工地二楼有工人(陈某某)受伤,并反映工人受伤严重,建议拨打120急救车送医院抢救。刘忠户约在17点11分左右拨打120急救电话,17点20分左右,邹书桥赶到事故现场,未向有关部门报告事故情况。17点31分左右,120急救车赶到事故现场,将伤者陈某某送往镇宁县人民医院急救。18时00分,镇宁县人民医院急诊科医生对伤者陈某某采取抢救措施,经积极抢救无效,于2021年10月31日18时37分宣布临床死亡。

10月31日19点39分,黄果树旅游区安全生产监督管理局接到安顺市公安局黄果树旅游区分局电话通报:在黄果树镇瀑苑小区发生1起事故,导致1名工人死亡。接到通报约5分钟后,死者(陈某某)家属一行5人直接到黄果树旅游区安全生产监督管理局办公室反映事故情况。接到安顺市公安局黄果树旅游区分局通报和家属直接反映事故情况后,黄果树旅游区安全生产监督管理局立即向黄果树旅游区管委会领导报告,并依据事故报告的程序向安顺市应急指挥中心报告事故情况。黄果树旅游区管委会高度重视,立即调度安顺市公安局黄果树旅游区分局、黄果树旅游区安全生产监督管理局赶赴事故现场核实情况,黄果树镇派出所民警立即赶赴镇宁县人民医院对事故情况进行核实。

(三)善后处置情况

事故发生后,受害者家属方积极配合善后工作,在黄果树瀑苑小区“10·31”事故处置工作专班的积极协调下,受害者遗体通过法医鉴定后已火化安葬,事故发生单位智竣达公司代表人与受害者家属代表一致表示通过司法途径解决后续赔偿事宜。

(四)司法鉴定情况

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》《贵州省生产安全事故调查处理程序暂行规定》的有关规定,根据受害者家属的申请,事故调查牵头单位黄果树旅游区安全生产监督管理局于2021年11月12日委托贵州明鉴司法鉴定中心依法对受害者(陈某某)的遗体进行司法鉴定。鉴定结果为:死者(陈某某)符合暴力(砖墙倒塌)挤压胸部造成肺破裂、多发性肋骨骨折而死亡。

(五)直接经济损失情况

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)进行估算,本次事故造成的直接经济损失约123.48万元。

四、事故原因及性质

(一)事故直接原因

事故直接原因是瀑苑小区住宅装修工程工地上在拆除卫生间墙体作业过程中,失去支撑的悬空墙体连同未被拆除墙体整体倒塌,倒塌的墙体砖块砸到陈某某的腰部、腹股部及左小腿,造成陈某某受伤送医院抢救无效死亡。

原因分析:事故调查组通过现场勘验、对有关当事人进行询问、图片分析、现场模拟和综合论证分析,认定:瀑苑小区住宅装修工程工地在事发当日,工人刘忠户违规从装修工地二楼卫生间门洞上方砸墙拆除墙体,导致卫生间门洞上方出现悬空墙体,失去支撑的悬空墙体形成了物的不安全状态。工人刘忠户对卫生间东面墙体的持续性砸墙拆除行为致使门洞上方悬空的墙体连同未拆除的墙体突然发生倒塌,倒塌墙体砖块砸中正在该房间施工作业的工人陈某某。拆墙工人刘忠户的行为违反了《建筑拆除工程安全技术规范》(JGL147-2016)中“人工拆除建筑墙体时,严禁采用掏掘或推倒的方法”的规定。刘忠户的操作方式属于采用掏掘的方法拆除墙体,直接导致事故发生。

(二)事故间接原因

围绕事故发生的直接原因综合分析,导致此次事故发生的间接原因有:

间接原因一:事故发生前,瀑苑小区住宅装修工程施工现场除了工人刘忠户进行拆墙作业外,还有其他三名工人(陈昌春、勾永琼、陈某某)同时在被拆除墙体的房间区域内作业。在相对狭窄的空间范围内,拆墙作业危及从事其他工种(砍砖)工人的人身安全。智竣达公司事发当日负责人(邹书桥)未对装修工地上存在的风险进行评估和预判,未编制施工安全保障方案,现场施工组织和安全管理不到位。

间接原因二:事故发生当天,智竣达公司施工组织者(邹书桥)组织4名工人到瀑苑小区住宅装修工程工地施工作业,作为现场安全管理人员的邹书桥,仅对当天工人的任务和有关事项进行交代后,便离开了施工现场。导致在二楼的墙体拆除这一危险作业现场无专人监测,违反了《建筑拆除工程安全技术规范》(JGL147-2016)中“施工中必须由专人负责监测被拆除建筑的结构状态,做好记录。当发现有不稳定状态的趋势时,必须停止作业,采取有效措施,消除隐患”的规定。安全管理人员安全意识淡薄,现场安全管理严重失职。

间接原因三:智竣达公司根据业主的要求,同意对房屋装修格局、效果等内容进行更改,并对已构建好的房间隔墙进行拆除和重建。在拆除墙体前,智竣达公司未根据拆除工程的特点和实际编制施工组织设计或安全专项施工方案,未对施工作业人员进行书面安全技术交底,违反了《建筑拆除工程安全技术规范》(JGL147-2016)中“拆除工程施工前,必须对施工作业人员进行书面交底,且应有记录并签字确认”的规定,安全技术管理存在严重缺陷。

间接原因四:智竣达公司虽在属地监管部门(关岭县市场监管局)注册登记成立公司并获得《营业执照》,但并未取得建筑业企业等相关资质,依据《住宅室内装饰装修管理办法》(中华人民共和国建设部令第101号)第二十二条“承接住宅室内装饰装修工程的装饰装修企业,必须经建设行政主管部门资质审查,取得相应的建筑业企业资质证书,并在其资质等级许可的范围内承揽工程。”的规定,智竣达公司无资质承揽建筑装修项目工程。同时,在10月30日和事发当天,智竣达公司瀑苑小区住宅装修工程工地的实际负责人(邹书桥)临时聘请无相关资质、未经任何安全教育培训的人员刘忠户为瀑苑小区6号装修工地进行拆墙作业,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条“未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业”的规定。智竣达公司的行为违反了国家法律和部门规章。

间接原因五:智竣达公司安全管理混乱,主要负责人对安全生产重视不足,未组织制定安全管理规章制度,未明确安全管理负责人,未组织本单位员工开展安全教育培训,未依法履行本单位安全管理职责。对瀑苑小区住宅装修工程在施工组织设计、安全专项施工方案、现场安全管理、风险防控和隐患排查等工作上存在严重疏漏。

(三)事故性质

调查认定:该事故是一起因工人违规操作而导致发生的一般生产安全责任事故。

五、责任认定及有关问题说明

(一)事故主要责任认定

综合事故发生的直接原因(智竣达公司临时聘请工人刘忠户的违规操作)和间接原因(智竣达公司现场施工组织管理、安全技术管理、现场安全管理等存在严重缺陷、疏漏和过错)分析,智竣达公司应承担本次事故的主要责任。

(二)装修人义务履行情况

装修人张贵芹于2021年8月1日与智竣达公司签订《建筑施工合同》,就黄果树瀑苑小区8号楼6单元房屋装修的有关事宜进行了约定,但并未对安顺智竣达建筑装饰工程有限公司的经营范围和建筑企业相关资质进行查验、核实,根据《住宅室内装饰装修管理办法》(中华人民共和国建设部令101号)中“装修人委托企业承接其装饰装修工程的,应当选择具有相应资质等级的装饰装修企业。”的规定,存在一定过错。

(三)部门监管职责履行情况

经调查核实黄果树镇人民政府、黄果树旅游区规划建设管理局、黄果树旅游区综合执法大队2021年度工作计划以及2021年8月至10月有关工作开展情况,以上三个单位均能按照单位“三定方案”规定的职责和管委会的有关工作部署开展工作,对2021年10月31日在瀑苑小区住宅装修工程工地上发生的事故未发现责任过错。

(四)其他情况说明

事故发生当天,刘忠户与邹书桥均是智竣达公司的从业人员(刘忠户系智竣达公司临时聘请的工人,邹书桥系智竣达公司在瀑苑小区住宅装修工程工地的实际管理人),两人的行为分别在直接和间接上导致了本次事故发生。

六、对事故单位及责任人的处理建议

(一)对智竣达公司的处理建议

依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国行政处罚法》的有关规定,由黄果树旅游区安全生产监督管理局依法对智竣达公司实施行政处罚。

(二)对智竣达公司主要负责人(法人)的处理建议

智竣达公司的主要负责人(邹智),安全生产意识淡薄,在公司安全生产管理中履职不到位,是导致本次事故间接原因之一。鉴于法人在事故发生前因其他个人问题被公安机关采取强制措施,没有直接管理和控制瀑苑小区住宅装修工程项目业务的条件和可能,无导致本次事故发生的直接过错。建议免予行政处罚。

(三)对装修人(张贵芹)的处理建议

装修人张贵芹委托企业承接其装饰装修工程中,未选择具有相应资质等级的装饰装修企业,存在的一定过错,但综合分析,装修人作为自然人,并不具备辨识和评价装修公司是否具备相应资质的知识和能力。建议免予行政处罚。

(四)对有关从业人员的处理建议

企业从业人员(刘忠户、邹书桥)的过错行为建议由智竣达公司依据公司规章制度进行处置。

七、事故防范和整改措施建议

(一)高度重视安全生产工作

企业要深刻汲取事故教训,强化安全生产红线意识,法人代表或企业实际控制人要依法履行主要负责人安全管理职责,推动企业建立全员安全生产责任制,建立健全安全生产管理机构,明确各部门各岗位的安全生产工作职责,切实落实企业安全生产主体责任。

(二)建立健全安全生产管理规章制度

根据企业经营项目和业务范围,全面辨识生产经营过程中的各类风险,落实风险分级分类管理措施,堵塞安全管理漏洞,防止安全管理缺陷导致在生产经营过程中发生意外和事故。

(三)严格依法开展生产经营活动

企业要依照法律法规和行业标准,按程序依法取得相应资质,未取得有关资质不得承揽相应工程建设项目和开展相关经营活动。在生产经营过程中严格执行有关法律法规、部门规章和行业标准,杜绝违法违规行为酿成事故悲剧。

(四)加强生产经营过程安全风险管控

企业要按照有关法律法规和标准要求,建立企业安全生产风险管控制度和隐患排查治理制度,规范管理,解决企业运营中人的不安全行为、物的不安全状态和管理上的缺陷,实现本质安全。





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